以医道而论,夫天之湿气,性属阴柔。于人体而言,为阴精,为营血,为津液,濡润脏腑经络,灌溉九窍百骸,无所不养,无所不荣。而其形质,或浓或淡,若雾露,似膏乳,必赖阳气以化之行之布之,乃得为其功。

以医道而论,夫天之湿气,性属阴柔。于人体而言,为阴精,为营血,为津液,濡润脏腑经络,灌溉九窍百骸,无所不养,无所不荣。而其形质,或浓或淡,若雾露,似膏乳,必赖阳气以化之行之布之,乃得为其功。故而人体为病,或外感,或内伤,或情志,或饮食,病涉湿气者,或清或浊,为湿病,为水气,为停饮,为痰核,总以湿邪聚散无常为其特征,而与元气之运布休戚相关。气郁而湿阻,或湿伏而气滞;气虚而湿停,或湿胜而阳微,是以临证辨湿治湿,岂能执一而为?故有鸡鸣散之理气逐湿,五皮饮之利水行气;参苓白术补气化湿,理中真武渗湿扶阳;麻杏苡甘祛风散湿,泽泻苓桂化饮熄风……治法各别,方药不同,贵在圆机活法,治病求本。而其窍要,总在气湿常变关系之调控。夫天下治湿剂之祖,首出《素问·病能论》,以泽泻、术各十分,麋衔五分,合以三指撮饭前服,以治身热解堕、汗出如浴、恶风少气之酒风病。明初施沛《祖剂》名之泽术麋衔汤,并据之演绎后世治湿剂之变化,颇有启迪之功。而仲景泽泻汤、五苓散、苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤、《奇效良方》春泽汤等,以之加减化裁,运匠心于奇正之间,寓神妙于平淡之中,足以发人深省。《古方选注》谓:麋衔祛在表之风,泽泻渗在里之湿,白术助脾胃之气以却邪。其注要言不繁。方中三药悉主风寒湿痹痛而逐水利湿,此其功同也。白术麋衔止汗除热,固元气可防其脱。且麋衔通经和血、消肿疗疮,能助逐水通痹之效。泽泻伐肾水,白术渗脾湿,麋衔宣表湿而逐里水,如此宣透渗利,表里上下风湿诸邪悉去,而三焦调畅,营卫谐和。此方以泽泻伐肾邪,白术渗脾湿,脾肾双调,固是祛湿之正法。而麋衔一味,《本经》云:敛汗利水通痹之外,更能养五脏益气力,《别录》云:补虚损五劳,起阴气。正是因之而一炁氤氲,阴霾得散,以成此方之功。故而益气通阳之于治水,诚属点睛之手法。后世叶天士利水以通阳之治法,可谓仿此意而善为变通者。张仲景治水诸方,若究其源,多仿其制。泽泻汤治饮眩,取泽术以利水通阳。五苓散疗水蓄,二苓以佐泽术燮理脾肾,更以桂枝通阳化气。茯苓泽泻汤止饮呕,苓术泽泻化饮降逆,桂姜甘草温补阳气。三方皆以泽泻白术为基本组成,量病位浅深,衡其剂量轻重;揆病性虚实,定其通补主次。此渗利通阳、化气行湿、温阳利水之三部曲,大大拓展了《内经》泽术麋衔汤之组方意义。后世之春泽汤,则可谓益气通阳、升清散湿之典范。方以五苓散加人参麦冬柴胡,二苓泽术渗湿利水,桂枝通阳化气,人参补益元气,柴胡升发清阳,更佐麦冬滋生化源。如此则元气充沛,春风化雨,泽润万物,其理颇合文首诗意,故名春泽汤。笔者因而于临证之际,常常通过权衡阳气与湿邪之间的因果主次关系,确定其相应的治疗方案。案:温中化饮、升清泻浊治足热。沈某,男,58岁。患糖尿病十余年,双足发热数年,未以为意。近因血糖控制不佳,入院诊治。主诉:口干多饮,淡而无味,面红神疲,体倦乏力,申时尤甚,伴轻微头晕,视物模糊,肢体麻木,夜间双足踝下有热灼感,足心为甚,必露被褥之外方舒。小便量多,大便自调。舌淡红苔白润,脉弦略涩。以其脾胃不足,饮邪中阻,郁阳上浮则面红而头晕烦闷,邪阻中焦则乏力申时为甚,湿气下流则肢麻而夜间足热。此饮阻于中而升降乖逆,治以温中化饮治本,升清泄浊治标。故在西医常规降糖方案之外,方选苓桂术甘汤加味。方药:茯苓30克,白术15克,桂枝10克,升麻10克,柴胡10克,黄芪45克,炙甘草10克。3剂后乏力足热症明显缓解,余症亦减。复加泽泻45克,4剂后诸症悉除。本案之面红足热,看似阳证,实由饮阻于中,上下格拒,水火不交所致。以苓桂术甘汤治其本,黄芪升柴升清,更辅以泽泻泻浊,如此则升降复常,湿邪难留。通过上述案例可以看出,渗湿、利水、化饮、泻浊诸法,自有通阳之功效;反之而论,温阳、通阳、益气、理气诸法,则是治湿之关键。因而可知,湿病之治,总关阳气之盛衰、运行之常变。来源:中国中医报

苓桂剂常指经方中配伍以茯苓、桂枝为主药,用于治疗机体水液代谢障碍所致的水肿、水气上冲(脐下悸、心下悸、气从小腹上冲胸、气冲、四肢聂聂动、呕吐)等病症的方剂。苓桂剂涵盖了苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤以及五苓散等方剂在内。纵观《伤寒论》《金匮要略》,苓桂剂共出现16次,含方9首,虽见于不同篇章,但药味、方义、功能、主治诸项却颇有其规律性,因此,正确辨识各方剂之间的相关性,有助于我们更好地指导临床运用。水液代谢生理状态水液代谢,是指水液的生成、输布以及水液被人体利用后的剩余水分和代谢废物的排泄过程。早在《内经》中就对这一过程有了较详细的描述:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”盖饮入于胃,脾为之行其津液,以灌溉全身;肺主气为水之上源,行治节而通调水道,下输膀胱;肾为水脏,主气化开合,总司一身津液;三焦为水道,是水液气化升降的通路;膀胱为水府,津液藏焉,气化则能出矣。在正常的生理状态下,人体水液代谢须由肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑的共同气化作用才能完成。若气化失调,水液环流受阻,司水功能障碍,则易致液停聚而发为水气病。其病或发于表或发于里,沿三焦为客,或留滞于中,或泛溢于外,或停蓄于下,或冒泛于上,因而临床所表现出来的症状不尽相同。茯苓、桂枝配伍水之气为寒,寒为阴邪,易伤阳气,苓桂剂所治疗的水气病多因人体阳气亏虚,阳不化阴,气机不能行水而发,因而治疗上常以温阳气、化水饮为主,组方多以茯苓、桂枝为主药。《神农本草经》言:“茯苓,味甘,平,主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。”《药品化义》又曰:“茯苓最为利水渗湿要药,书曰健脾,即水去而脾自健之谓也。”其味甘、淡,性平,归心脾肾经,能利水渗湿、健脾安神,多用于水湿证、脾虚证及心悸、失眠证。桂枝,《本草经集注》言:“桂枝,味辛,温,主治上气咳逆,结气……温筋通脉,止烦出汗,利关节,补中益气。其归心、肺、膀胱经,可通阳化气而渗湿、下气平冲而降逆、入心补中而制水。二者配伍,相辅相成,能通心阳,补脾阳,化气行水而降冲逆,实为通阳降逆、化饮利水之主药。苓桂剂及其运用苓桂术甘汤本方为苓桂剂代表方,《伤寒论》第86条言:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”其本为张仲景治疗太阳伤寒,本应汗解而反用吐下,使中上焦阳气受损,形成心脾阳虚而水气上冲的证候所设,为温阳化气利水之专方。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,饮邪停留中焦,上逆犯肺,每致咳喘,水饮凌心则发为心悸。其病机在于脾虚,运用茯苓利水消阴、补脾运化,与桂枝相伍,可通阳,化气,淡渗利水以行治节;桂枝通阳消阴、下气降冲,与甘草相伍为桂枝甘草汤,可通心阳而化水饮;茯苓、白术则健脾布津,主治心脾阳虚而水气上冲。正如《陶氏伤寒六书》中云:“其停饮者,由饮水过多,水停心下,心火恶水,不能自安,虽有余邪,必先治悸与水也”。本方临床运用非常广泛,可用于治疗慢性胃肠炎、慢性气管炎、耳源性晕眩证、带下、风湿痹症等。苓桂枣甘汤由茯苓、桂枝、甘草、大枣组成,主治脐下悸,欲作奔豚,原为治疗发汗后心阳虚弱镇摄无权,肾水上泛,阴来搏阳,处在欲发而未作之时的奔豚证而设。其病理关键在于心阳虚,肾水上泛,治当温阳利水平冲。本方为苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓,重用大枣健脾以防止水饮上冲,配伍茯苓,既能补益心阳、温化肾气、培土制水,又能平冲降逆,使心阳复,水气化,悸动止而奔豚愈。值得一提的是张仲景明确提出此方煎煮的溶媒为甘澜水。关于甘澜水一词,最早见于《内经》之半夏秫米汤,钱天来言:“动则其性属阳,扬则其势走下”,意为甘澜水扬水的过程得了天阳之气,可去除水的阴寒之性,不致助肾水之邪,又因其势下行,可降欲上逆之肾水。有研究表明以上下之落差激荡后,甘澜水中的水分子能够由普通的大分子水(六到八个水分子组成)变为小分子水(三到四个水分子组成),而小分子水的含氧量更高,更利于人体吸收,故不助水饮。且以此方法操作后的甘澜水,水中亚硝酸等有害物质明显少于普通水,更有利于人体健康。所以,经方中各种煎煮汤剂的溶媒以及煎煮法也具有其一定作用,在临床中也需引起重视。现代临床可运用苓桂枣甘汤治疗神经性心悸、假性痫症、神经衰弱、慢性肾炎、胃扩张、胃部有振水声等等,尤其对胃部的疾病有很好的治疗作用。苓桂姜甘汤此方是苓桂术甘汤去白术,加生姜而成,又称茯苓甘草汤,常用于治疗胃虚水饮内停,《医宗金鉴》称本方为“和表里水”之剂。其病因多为在患太阳表证期间,正气抗邪于表,胃气相对较弱,运化功能失调,而致水液直接停留于胃脘。临床表现多为心下悸,伴有振水音,按之如囊裹水之状,或伴有水吐,口不渴。其病机在于胃阳不足、水邪停蓄,治疗当以温胃化饮,通阳行水。组方重用生姜以温胃散寒化饮,与苓、桂、甘三者相合,共奏温阳化饮之功。近代常用本方治疗肺胀、心下悸、慢性胃炎及特发性水肿等病症,实为为治疗水气内停,不烦不渴,而见心悸肢厥的良方。苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤三方均可用于治疗水液代谢障碍所致的心悸,三者之间既有相互联系,又不尽相同,在临床应用时须鉴别分明。首先,苓桂术甘汤温阳利水作用最强,一般多用于上焦悸;中焦悸多为水饮停聚于胃,治疗当通阳利水,健胃散饮,方选苓桂姜甘汤;下焦悸多为肾水上泛,当选苓桂枣甘汤以利水降冲。其次,苓桂枣甘汤药物剂量最大,治疗水蓄下焦欲发奔豚病,配大枣重在预防利水伤津之弊;苓桂术甘汤剂量居中,治疗水蓄中上焦上逆冲胸引起的头眩病,配白术重在预防汗出“动经”之弊;苓桂姜甘汤剂量最小,治疗水蓄中焦引起的厥病和心下悸病,配生姜重在通阳利水以治厥病。因而,三方的剂量也是治病之关键,正所谓“中医不传之秘在于量”,因此合理化裁亦是治疗不同疾病所采取的必要措施之一。五苓散五苓散由泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝组成,原为太阳病治不得法,导致表邪不解,邪气循经入腑,干扰膀胱气化功能,使膀胱气化不利而形成膀胱蓄水证。太阳表证期间,由于太阳之气抗邪于表,膀胱气化功能相对低下,此时如果饮水过多,气化不及,就会导致水液内留,继而抑制膀胱气化功能;太阳经气不利,气升降失常,痞塞于中,故可致“水痞”。其病理关键在于邪与水结,停蓄膀胱,治疗当选五苓散温阳化气,利湿行水。方中泽泻寒胜热邪,咸入水府,茯苓、猪苓淡渗通调水道,三药相伍则水热并泻;白术苦温以健脾去湿,桂枝辛温热因热用,引膀胱以化其气,使湿热之邪皆从小便而出,且与茯苓相合又兼以解表。临床运用表明遵用原方比例效果会更佳,即泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝比例为5:3:3:3:2。医案刘某,女,36岁。初诊2016年3月16日。主诉:大便次数增多、不成形数年。大便日2~4行,时不成形,腹部无明显不适,多食后即排便,纳可寐佳,手足凉,夜间口干欲饮,小便量少。月经先期量少,少量血块,腰酸,舌暗胖,苔薄白,脉沉。既往有子宫肌瘤病史。处方以五苓散合桂枝茯苓丸加减:泽泻25克,茯苓15克,猪苓15克,炒白术15克,桂枝10克,柴胡15克,黄芩10克,党参10克,半夏10克,炙甘草6克,生姜10克,大枣10克,桃仁10克,赤芍10克,丹皮10克。7剂。2016年3月21日复诊:大便次数减少至日2行,成形,口干亦减轻,纳寐可,舌淡胖,苔薄黄,尖瘀点,脉沉。按语:《景岳全书》曰:凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策。“水谷分则泻自止。”本案患者大便次数增多、不成形数年,多食后即便,舌淡,苔薄白,为脾虚不能散精,饮入于胃后,上不能归于肺则见夜间口干欲饮,下不能入膀胱则见小便量少。且患者既往有子宫肌瘤病史,月经量少,“血不利则为水”,水液代谢失调而蓄于肠则易致大便不成形且次数增多,治疗宜采用温阳利水、活血祛瘀之法,方选五苓散加减。五苓散所治的太阳蓄水证可发生于不同的部位,蓄于上可致心下悸、吐涎沫而癫眩;蓄于中致心下痞、水入即吐;其蓄于下可致小便不利、小便少、少腹苦里急;蓄于肌表可致汗出或水肿;蓄于肠则可致下利,因而其使用范围不仅仅只局限于太阳蓄水证。可用于治疗外感病病程中肾功能障碍,症状表现为尿少、口渴、少腹不适,及呕吐、吐水等水逆证;泌尿系疾病如急性肾炎、垂体性尿崩症、遗尿、肾功能不全、肾盂肾炎等属于气化不利,见有小便少、浮肿者;消化系疾病,如肠炎、慢性肝炎兼见有腹泻、大便稀溏、腹胀等;生殖系疾病如睾丸鞘膜积液、卵巢囊肿、带下病等;五官科疾病如中耳炎、耳聋、青光眼、过敏性鼻炎、假性近视,属水邪上扰清窍者。同时本方合麻黄附子细辛汤还可用于治疗心包积液;合生脉散可治疗慢性充血性心力衰竭等。苓桂类方剂来源于《伤寒论》,组方配伍严谨,疗效确切,被广泛运用于治疗以太阳腑证在内的各种水气疾病。其病因多以水邪停聚为特点,但所侵犯脏腑不同,病症不同,因而用药选方亦有不同。“饮入于胃”,胃阳虚,水邪停蓄,宜苓桂姜甘汤,温胃散水;“脾气散精”,脾虚水停,宜苓桂术甘汤,温阳行水,健脾除湿;膀胱气化失司,水蓄于下,宜五苓散化气行水;心阳虚,肾水上泛,宜苓桂枣甘汤,温通心阳,平冲降逆。临床运用苓桂剂时,我们应仔细辨别病机,抓主证,活用经方,治病求本,以知常达变,从而扩展经方苓桂剂的运用范围。来源:中国中医报

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夫天下治湿剂之祖,首出《素问·病能论》,以泽泻、术各十分,麋衔五分,合以三指撮饭前服,以治身热解堕、汗出如浴、恶风少气之酒风病。明初施沛《祖剂》名之泽术麋衔汤,并据之演绎后世治湿剂之变化,颇有启迪之功。而仲景泽泻汤、五苓散、苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤、《奇效良方》春泽汤等,以之加减化裁,运匠心于奇正之间,寓神妙于平淡之中,足以发人深省。

《古方选注》谓:麋衔祛在表之风,泽泻渗在里之湿,白术助脾胃之气以却邪。其注要言不繁。方中三药悉主风寒湿痹痛而逐水利湿,此其功同也。白术麋衔止汗除热,固元气可防其脱。且麋衔通经和血、消肿疗疮,能助逐水通痹之效。泽泻伐肾水,白术渗脾湿,麋衔宣表湿而逐里水,如此宣透渗利,表里上下风湿诸邪悉去,而三焦调畅,营卫谐和。

此方以泽泻伐肾邪,白术渗脾湿,脾肾双调,固是祛湿之正法。而麋衔一味,《本经》云:敛汗利水通痹之外,更能养五脏益气力,《别录》云:补虚损五劳,起阴气。正是因之而一炁氤氲,阴霾得散,以成此方之功。故而益气通阳之于治水,诚属点睛之手法。后世叶天士利水以通阳之治法,可谓仿此意而善为变通者。

张仲景治水诸方,若究其源,多仿其制。泽泻汤治饮眩,取泽术以利水通阳。五苓散疗水蓄,二苓以佐泽术燮理脾肾,更以桂枝通阳化气。茯苓泽泻汤止饮呕,苓术泽泻化饮降逆,桂姜甘草温补阳气。三方皆以泽泻白术为基本组成,量病位浅深,衡其剂量轻重;揆病性虚实,定其通补主次。此渗利通阳、化气行湿、温阳利水之三部曲,大大拓展了《内经》泽术麋衔汤之组方意义。

后世之春泽汤,则可谓益气通阳、升清散湿之典范。方以五苓散加人参麦冬柴胡,二苓泽术渗湿利水,桂枝通阳化气,人参补益元气,柴胡升发清阳,更佐麦冬滋生化源。如此则元气充沛,春风化雨,泽润万物,其理颇合文首诗意,故名春泽汤。

临证之际,常常通过权衡阳气与湿邪之间的因果主次关系,确定其相应的治疗方案。

案一:温阳活血、利气化浊退水肿。

邓某,女,71岁。糖尿病史16年,双下肢反复水肿5个月,外院诊断糖尿病肾病IV期,高血压3级,中度贫血,治疗后好转出院。用诺和锐30控制血糖良好,但水肿反复发作。近查空腹血糖6.9mmol/L,糖化血红蛋白7.0%,1周来水肿明显加重,来院就诊。刻诊:双下肢凹陷性水肿,漫至大腿下腹,肿硬如木,胀痛明显,皮肤暗黑,肤温稍低,眼睑轻度浮肿。伴见面白神疲头晕,微恶寒,背部为甚。口干喜热饮,饮量不多,咳声无力,痰白量少质稀,气促夜甚,纳差,眠可,腹无所苦,大便正常,尿频量少,夜尿增多。舌质淡暗略红,舌下脉络曲张,苔白厚,脉沉弦。

前医处方:茯苓60克,白术15克,白芍15克,制附片15克,水蛭10克,川芎20克。7剂。并呋塞米、螺内酯各20毫克,1日3次口服。

服后水肿略退,余症同前。因思其故,证属阳虚水泛。然其症硬肿而痛,显然为气血郁滞证,前方治疗原则无误,唯利气化浊之力尚不足,故处方原方合鸡鸣散化裁:茯苓60克,白术15克,白芍15克,制附片15克,水蛭10克,泽兰15克,益母草30克,黄芪45克,苏叶10克,槟榔20克,木瓜30克。7剂后水肿十去七八,诸症明显缓解,故而茯苓剂量减半,并加红参增其扶阳益气之功,处方:茯苓30克,白术15克,白芍15克,制附片15克,水蛭10克,泽兰15克,益母草30克,红参10克,黄芪45克,苏叶10克,槟榔20克,木瓜30克。服后水肿消退,偶有轻微浮肿,遂与温阳理气化湿为法调理善后,后未见反复。

本案阳虚水停,湿阻气郁,致水血俱病,肿而硬痛。此时温阳行水,往往因水湿与气血胶滞痼结,影响阳气布化而难于速建其功。故而于前方略事化裁,以槟榔、木瓜、水蛭、泽兰、益母草之属,利气和血、开达水郁,继则阳气布化有常,更以人参、黄芪助其安抚内外,如此可望巩固其效,杜绝复发之机转。

案二:温中化饮、升清泻浊治足热。

沈某,男,58岁。患糖尿病十余年,双足发热数年,未以为意。近因血糖控制不佳,入院诊治。主诉:口干多饮,淡而无味,面红神疲,体倦乏力,申时尤甚,伴轻微头晕,视物模糊,肢体麻木,夜间双足踝下有热灼感,足心为甚,必露被褥之外方舒。小便量多,大便自调。舌淡红苔白润,脉弦略涩。

以其脾胃不足,饮邪中阻,郁阳上浮则面红而头晕烦闷,邪阻中焦则乏力申时为甚,湿气下流则肢麻而夜间足热。此饮阻于中而升降乖逆,治以温中化饮治本,升清泄浊治标。故在西医常规降糖方案之外,方选苓桂术甘汤加味。方药:茯苓30克,白术15克,桂枝10克,升麻10克,柴胡10克,黄芪45克,炙甘草10克。3剂后乏力足热症明显缓解,余症亦减。复加泽泻45克,4剂后诸症悉除。

本案之面红足热,看似阳证,实由饮阻于中,上下格拒,水火不交所致。以苓桂术甘汤治其本,黄芪升柴升清,更辅以泽泻泻浊,如此则升降复常,湿邪难留。

通过上述案例可以看出,渗湿、利水、化饮、泻浊诸法,自有通阳之功效;反之而论,温阳、通阳、益气、理气诸法,则是治湿之关键。因而可知,湿病之治,总关阳气之盛衰、运行之常变。

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